Podnositelj zahtjeva:

Naslov: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 

Adresa: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _  

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 	

OIB:	_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Telefon: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Zastupan po _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _  

Telefon: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

						REPUBLIKA HRVATSKA
						OSJEČKO – BARANJSKA ŽUPANIJA
						GRAD OSIJEK
						UPRAVNI ODJEL ZA PROVEDBU
						DOKUMENATA PROSTORNOG
						UREĐENJA I GRADNJE 

PREDMET:	UPORABNA DOZVOLA

- zahtjev za izdavanje

Uz zahtjev se podnosi u skladu s odredbom članka 137. Zakona o gradnji sljedeća dokumentacija:

•	izvršna građevinska dozvola, 

•	primjerak glavnog projekta za građevinu koja se može graditi ili radove koji se mogu izvoditi na temelju glavnog projekta 

•	podatke o sudionicima u gradnji 

•	izjavu izvođača o izvedenim radovima i uvjetima održavanja građevine 

•	završno izvješće nadzornog inženjera o izvedbi građevine 

•	izjava ovlaštenog inženjera geodezije da je građevina izgrađena u skladu s geodetskim projektom 

•	geodetski elaborat za evidentiranje građevine u katastru ili promjenu podataka o zgradama ili drugim građevinama 

•	izjava ovlaštenog inženjera geodezije da je građevina smještena na građevnoj čestici u skladu s elaboratom o iskolčenju 

•	energetski certifikat zgrade 

te se uz zahtjev prilažu potpisani slijedeći prilozi:

Prilog A, Prilog B, Prilog D, Prilog E

U Osijeku, dana ___. ___.2015. godine.

________________________

Potpis podnositelja zahtjeva

PRILOG A - PODACI O PODNOSITELJIMA ZAHTJEVA

OIB	Vrsta subjekta	Ime i Prezime / Naziv	Država	Pošta. broj	Mjesto	Ulica i kućni broj	e-mail	

								

								

OIB	Telefon	Mobitel	Fax	Opunomoćenik	Primanje pošte	

						

						

U Osijeku, dana ___. ___.2015. godine	_________________________

Potpis podnositelja zahtjeva

PRILOG B – DOKUMENTACIJA KAO PRILOG ZAHTJEVU

Ostali prilozi	Opis priloga	

Katastarski plan

Lokacijska dozvola

Građevinska dozvola

Dokaz postojeće građevine

Dokaz uporabljivosti postojeće građevine

Dokaz o pravnom interesu, odnosno da podnositelj može biti investitor

U Osijeku, dana ___. ___.2015. godine	_________________________

Potpis podnositelja zahtjeva

PRILOG D - PODACI O PROJEKTNOJ DOKUMENTACIJI

	Vrsta projekta			Oznaka			Datum izrade			Broj			Ovlašteni projektant			Titula			OIB			Naziv tvrtke / ureda			
				projekta						ovlaštenja									tvrtke /ureda						

																						

																									
																						
	Vrsta glavnog projekta			Oznaka			Datum izrade			Broj			Ovlašteni projektant			TItula			OIB			Naziv tvrtke / ureda			
				projekta						ovlaštenja									tvrtke /ureda						

																							

																									

																									

																							
	Izvješće o kontroli projekta																						

								
U Osijeku, dana ___. ___.2015. godine	_________________________

Potpis podnositelja zahtjeva

PRILOG E - PODACI O OČITOVANJU JAVNOPRAVNIH TIJELA

OIB	Javnopravno tijelo	Vrsta akta	KLASA	URBROJ	Datum izdavanja	

						

						

						

						

U Osijeku, dana ___. ___.2015. godine	_________________________

Potpis podnositelja zahtjeva